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AUTORISATION PARENTALE

 

 

          Je soussigné M. ou Mme : ……………………………………………….

Représentant légal de : ………………………………………………………….

Né le : ………………………….. Agé de : ……………………………………

 

 

Groupe sanguin et facteur rhésus du compétiteur : ……………………………..

 

Autorise à participer aux épreuves de compétition technique et / ou combat   

à Précigné le 14 Décembre 2003 à l’occasion de la 4^ème coupe de :

VOVINAM VIET VO DAO

 

          J’autorise les organisateurs à le / la faire évacuer vers le service hospitalier adéquat par les services de secours appropriés, si cela s’avérait nécessaire.

 

 

          Veuillez indiquer deux personnes à contacter en cas d’évacuation :

 

Nom : ……………………….. Prénom : ………………..Tél. : …………………

Nom : ……………………….. Prénom : ………………..Tél. : …………………

 

               

                   Fait à Précigné,

                   Le ….. / ….. / 2003

                   Signature des parents précédée de :

                   ( Lu et Approuvé )

 

 

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